О последних изменениях в законодательстве

В начале сентября 2022 г. специалисты обсуждали изменения, в том числе Приказ Минтруда России от 20.04.2022 № 223н «Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве». Были разговоры о том, как и кого теперь уведомлять при НС, какие новые формы заполнять и т.д. Но мало кто говорил о том, как определить и исследовать коренные причины НС, какие мероприятия планировать для предотвращения в будущем происшествий.

Часто представители гос. органов и предприятия ищут причину и виновного формально. Например, НС связан с падением с высоты и прямая причина – отсутствие страховочной привязи. Тогда вину формально поделят между работником, который приступил к выполнению работ без привязи и непосредственным руководителем, который этот момент не проконтролировал. Но в системных причинах не будут разбираться: снабжение не отработало заявку на приобретение привязей вовремя, или работник обучен формально и не имел достаточно опыта, или в кадрах текучка из-за условий работы, а новичкам не уделяют внимания, а может быть, в компании жесткая система контроля и штрафов за невыполнение производственных показателей, которая заставляет торопиться и нервничать даже самых опытных сотрудников.

Тогда формальное наказание и штраф никак не исправит ситуацию на предприятии и риск подобных происшествий в будущем останется высоким. Само Положение тоже не касается подобных моментов, в нем описаны лишь формальности оформления.

Поэтому предлагаю рассмотреть метод расследования НС – Root Cause Analysis (далее – RCA) или Анализ корневых причин. Этот метод универсальный и используется в IT, медицине, управлении бизнесом и т.д. В охране труда и расследовании НС или инцидентов RCA позволяет найти скрытые (внутренние) причины и определить, почему произошел та или иная травма. И, соответственно, предотвратить подобные инциденты в будущем.

RCA представляет собой древовидную иерархическую структуру зависимости причин, как с проблемой, так и между собой.

Расследование НС методом RCA состоит из 4 этапов:

1. Определить проблему (основное событие) и прямую причину, приведшую к возникновению проблемы.
2. Сбор информации и поиск вероятных причин: непрямых и корневых.
3. Анализ причинно-следственных связей.
4. Предотвращение или минимизация негативных последствий путем выбора эффективных мероприятий.

Давайте рассмотрим этапы на примере реального НС.

1. 1. Проблема или основное событие – это непосредственно НС, авария, инцидент. А прямая причина – это то, что первое приходит в голову при вопросе “почему так произошло?”
      
   2. Сбор информации и поиск вероятных причин: непрямых и корневых.
      У каждой прямой причины инцидента есть непрямая причина: лебедка вырвалась из земли не потому что сама так решила.
      Опросите свидетелей, уделите внимание даже несущественным деталям – так появится массив для анализа и поиска вероятных причин. Простой способ определить эти причины – командная работа, мозговой штурм членов комиссии по расследованию. Далее соберите все мнения, даже, если кажутся глупыми или неподходящими.

      

      Иногда такие мнения помогают увидеть проблему с другого ракурса. Далее объедините причины по группам по общим темам.

      У каждой непрямой причины есть корневая причина или несколько корневых причин. Корневые причины и есть те системные ошибки, которые на самом деле необходимо устранять.

      

      На самом деле существует два основных типа корневых причин:

      • Человеческие факторы:
        • • Физическая, социальная, психическая недееспособность
          • Незнание существующих рисков
          • Неправильная оценка рисков
          • Недостаточные навыки и умения
          • Недостаток обучения
          • Стресс или напряжение (физическое или моральное)
          • Недостаточная личная

        заинтересованность

      • Внезапная болезнь
      • Прочие
   3. Производственные факторы:
      • Недостаточное руководство и контроль
      • Неправильное техническое оснащение, некорректная постройка рабочих помещений
        Несоответствующие оборудование или материалы
      • Некорректное техобслуживание и ремонт оборудования
      • Нарушение (или недостаточное количество) трудовых стандартов, правил и норм
      • Износ
      • Некорректная эксплуатация оборудования
      • Прочее

При каждом расследовании вы так или иначе придете к одной из них.

• Анализ причинно-следственных связей.
  Итак, в ходе мозгового штурма определили 3 корневые причины НС. После этого наша задача – понять:

1. 1. • какие из этих причин наиболее сильно влияют возникновение НС;
      • на какие из этих причин можно повлиять корректирующими мероприятиями.

Очевидно, что недостаточная оценка риска при проектировании и несоответствующие тех. обслуживание и проверка оборудования при отсутствии даже третей причины (погодные условия) так же сильно повлияли бы на риск возникновения НС. Так же очевидно, что человечество еще не научилось влиять на погодные условия.

• Предотвращение или минимизация негативных последствий путем выбора эффективных мероприятий.

Далее команда должна разработать корректирующие мероприятия на каждую корневую причину, на которую можно повлиять. В плане мероприятий к каждой задаче надо назначить ответственного и сроки выполнения. Рабочая комиссия может собираться для отслеживания плана и статуса выполнения мероприятий.
Если корректирующие действия докажут свою эффективность. то стоит закрепить порядок работы во внутренних стандартах, политиках или приказах организации. Например, обновить план ППР, установить минимальные квалификационные требования к проектировщикам или подрядчикам и т.д. Соответственно, далее необходимо отслеживать соблюдение установленных стандартов и процедур.

Таким образом, такой комплексный и неформальный подход поможет сократить риски повторения и возникновения НС на предприятии.